本文作者：李艳 成功刊发论文到《中国保健营养》杂志社,已过本人同意刊发公开,引用请注明来源！
【摘要】目的 探讨风湿性心脏病的外科治疗、瓣膜置换术后的护理和健康指导,为临床护理工作做一些指导。方法 对65例患者行瓣膜置换手术的临床资料进行回顾性分析。结果 65例患者术后均顺利治愈出院,无严重的并发症发生。结论 深入了解病情特点,针对病人病情采取相应的整体护理措施,做好心理护理,重视维持术后血液动力学的稳定,加强抗凝治疗的监护是保证满意治疗效果的重要措施。
【关键词】风湿性心脏病 瓣膜置换术 手术后护理
【中图分类号】R541.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-000-02
The comprehension of heart valve replacement post-operative nursing for rheumatic heart disease.
【Abstract】Objective To discuss the surgical treatment and post-operative nursing of rheumatic heart disease were summarized systematically.Post-operative of valve replacement nursing was emphasized to direct clinic practice.Medthods To perform the retrospective analysis on the clinic materials from 65 patients with heart valve replacement.Results All patients fully recovered from an illness after the operation.Conclusion Thorough knowing patients′ condition, the good nursing intervention been adopted for every patient, doing a good mental cares, as well as strength monitoring the anticoagulation treatment are the important measures for ensuring the therapeutic effect.
【Key words】rheumatic heart disease;valve replacement;post-operative nursing
风湿性心脏病是常见的心脏病之一,由风湿热所致的瓣膜病,约占我国心脏外科疾病的30%。风湿性心脏瓣膜病,最常见累及二尖瓣,主动脉瓣次之,三尖瓣少见,肺动脉瓣则极为罕见。心脏瓣膜置换术是目前治疗风湿性心脏瓣膜病变的主要方法,病人在行心脏瓣膜置换术后生活质量显著提高。风湿性心脏病的术后护理在整个治疗过程中起着重要的作用。我院从2008年10月～2010年4月共完成心脏瓣膜置换术65例,现将其术前、术后临床护理经验和体会总结如下:
1 一般资料
本组65例,男41例,女24例;年龄38～63岁,平均48.5±7.6岁,均是风湿性心脏病,28例为单纯二尖瓣狭窄或关闭不全病变,其余37例合并三尖瓣或主动脉关闭不全。其中16例窦性心律,其余为心房纤颤。8例合并左房内血栓,心功能Ⅲ～Ⅳ级。临床表现:劳累性呼吸困难,胸闷气急,二尖瓣面容,活动力显著下降。手术均是在全麻低温体外循环下实施人工机械瓣膜置换术,其中行二尖瓣置换术46例,行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术19例,均为择期手术。全部患者术后均痊愈出院。
2 术后护理
2.1 呼吸机辅助呼吸
心脏手术改变了肺顺应性,增加呼啦道的阻力。病人术后回ICU常规给予呼吸机辅助呼吸。本组25例术后使用纽帮呼吸机和鸟脾呼吸机,根据病情、体重调整呼吸机参数。将呼吸机设为定容型辅助呼吸,即用强有力的动力来驱动容量,使之不受气道阻力和病人肺顺应性的影响。吸呼比为1:1.5,呼吸额率14～16/min,吸气时间1.7～1.5min,潮气量10ml/kg。首先在接呼吸机15min后查动脉血气,应维持PO2 60-70mmHg,PCO2在35-45mmHg,根据血气分析结果,调整呼吸机各参数,并测血氧饱和度(正常值≥95%),以反映机体是否缺氧,其次观察病人呼吸,胸廓起伏状况,听诊双肺呼吸音,固定好气管插管,并行床旁胸片看气管插管有无异位,以免拔脱或插入过深损伤气道,当发现病人血气或病人情况变化时应及时检查呼吸机功能,各接头是否脱落,并及时清除气道内的分泌物,一般每2 小时吸痰1次,吸痰时病人出现心率增快或减慢,烦躁,血氧饱和度95%后再行吸痰,痰液黏稠者气管内可滴入生理盐水0.5～1 ml,稀释后再吸,每次吸痰均应注意无菌操作。本组术后保持最佳通气和换气功能,结合动脉血气分析调整呼吸机参数,6～20h后恢复自主呼吸,生命体征平稳,动脉血气分析结果正常。停用呼吸机,拔除气管插管,经单侧或双侧鼻道吸氧。效果欠佳者用氧罩给氧,流量4～6L/min;雾化吸入,4/d,鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰。本组无1例发生肺部感染及肺不张等并发症。
2.2 心电监护
术后持续监测心率变化,维持心率80～110/min,5～10min记录1次。心率太快可致舒张期缩短,影响冠状动脉等重要生命脏器的罐注,增加氧耗量;心率太慢及严重心律失常则使心排血量下降,甚至危及生命 本组中12例发生一过性窦性心动过速,未作特殊处理,自行好转,无1例发生严重心律失常并发症。
2.3 血流动力学监测
采用动脉(挠动脉、股动脉)内插管测压,是监测动脉压的最好方法。它可以直接反映动脉压的动态变化。本组病例经动脉穿刺管道通过换能器与监测仪连接调试至零点。常规用0.9%氯化钠注射液500ml加肝素0.33ml间断冲洗导管,防止血液凝固,保持管道通畅,确保准确的压力曲线。压力曲线高低不匀时,提示每搏输出量不等,动脉压不稳。当曲线幅度低平时.可能是管道部分阻塞,应及时抽出血块疏通。穿刺针、管道及三通管应连接严紧,严防进气引起气栓。定时观察肢端颜色、温度、肿胀等。如出现上述症状,立即拔除测压管.穿刺处用手指加压15min,待不出血时再包扎。若动脉压及血压收缩期压力过高,在补足血容量的前提下,选用血管扩张药硝普钠或血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸,提高心室充盈压,增加心排血量,保证全身灌注。本组65倒无1例发生低心排综台征
2.4 肾功能监测
术后应保持尿管通畅,每小时记录尿量,并观察尿液颜色和量,每天监测肌酐、尿素氮等生化指标,尿量正常者每小时应>20ml或1ml/kg。当尿量减少至每小时20ml持续2h以上,可用利尿剂;若尿量仍不增加,<1ml/(kg·h),应明确原因,排除血容量不足等原因,应警惕肾功能不全的可能;若尿色为血红蛋白尿者,应加强利尿,应用碱性药物,保持尿液呈碱性,防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。留置导尿患者每日2次用消毒液擦洗会阴。
2.5 抗凝护理
心脏机械瓣膜置换术后需终身抗凝治疗,以防血栓形成。抗凝治疗常用药物为华法林,术后48h内拔除引流管观察2h,若无渗血则应用抗凝剂。常规应用华法林口服5mg,拔管后第2天开始口服华法林2.5mg/d,并监测凝血酶原时间(PT),根据监测结果调整华法林的用量,一般要求为正常人的1.5～2倍,调整维持凝血酶原时间24～30s,活动度30%～40%。过高不能减少血栓的发生率,出血的发生率会明显增加[2]。术后早期应每日检查,需1～2周左右的时间进行调整,稳定后改为每月查1次,3～6个月可稳定剂量,当抗凝不足时,酌情增加华法林的用量,当凝血酶原时间超过预定值的20%时应暂停用药或适当减少用量。具体要注意以下几点:①住院期间护士应将每日的凝血原时间及口服华法林剂量记录下来,同时让患者自备记录本以利找出用药规律,并让患者试行自服,使其养成习惯并终身记录。②口服华法林要掌握定时定量,药量准确原则。③注意抗凝过量征象,如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象,如出现异常情况应及时按医嘱减量或停药。④观察有无血栓形成,注意患者的神志,四肢活动情况,如患者突然明显头痛应尽快复诊,以防脑出血或抗凝不足引起脑栓塞[3]。对患者做好健康指导工作,告诉患者在服药期间的注意事项,同时应掌握药物、食物对抗凝的干扰。常见减弱抗凝作用的药物有维生素K、安眠药、口服避孕药等。总之,心脏双瓣膜置换术后应密切观察患者的病情变化,准确掌握其护理要点,是保证手术效果、提高生存质量的重要环节。
2.6 防治并发症
换瓣术后常见的并发症除低心排、心律失常之外,还有感染如心内膜炎、伤口感染等,因此要严格执行无菌操作。病人术后颈内静脉置管,细菌沿导管表面向体内迁移,并完全生长起来约需7d的时间[4],因此颈内静脉量管应尽早拔除,最好不要超过7d,而且置管处敷贴应隔日更换一次以减少感染的机会,术后抗生素的应用能有效地预防手术浅部组织和深部组织的感染,本组发生感染的病人通过护理后均痊愈。
2.7 心理护理
术后机械瓣会发出钟表嘀哒的声音,会引起病人烦躁情绪,睡眠改变,因此要疏导病人,保持情绪稳定,安慰病人逐渐习惯,并可建议病人睡前服用适量催眠药物。有些病人行瓣膜置换术后,精神上难以接受而产生抑郁症,通过我们的解释使其正确对待自己的疾病,从而缓解其焦虑、紧张的情绪。
参考文献
[1] 苏应衡,郭兰敏.实用胸部外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1996.165.
[2] 朱晓东,张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007.855.
[3] 王本毅,沈春生,黄丽纯.心脏瓣膜置换者健康教育需求与指导[J].中华护理杂志,2003,38(3):229-230.
[4] 袁勇,张建青,贾满雷,等.中心静脉置管留置时间与其引起感染之间的关系[J].岭南心血管病杂,1997,3(21):27-28.
作者单位:河南省商丘市第一人民医院胸心外科 476000
